Occhio alla Vernal Onlus

Quali sono i trattamenti della Vernal?

TRATTAMENTO

Esistono terapie per prevenire le ricadute e controllare le fasi attive della malattia la cui sicurezza ed efficacia deve essere migliorata. Nelle forme lievi o moderate può essere sufficiente il trattamento antistaminico topico (ketotifene, olopatadina, azelastina) prima del previsto esordio dei sintomi, associato a brevi cicli di corticosteroidi; oltre agli antistaminici, sono stati utilizzati anche inibitori della degranulazione mastocitaria (disodiocromoglicato, nedocromile) e antinfiammatori non-steroidei. lodoxamide. Questi farmaci sono utili soprattutto nelle fasi iniziali e finali della malattia. è opportuno valutare l'efficacia di tali farmaci nei singoli pazienti, prendendo successivamente in considerazione l'impiego di immunosoppressori per via topica.

I preparati cortisonici per uso topico (fluorometolone, loteprednol, desametasone) sono certamente efficaci, ma per gli effetti collaterali nell'impiego a lungo termine sono da utilizzare per cicli brevi (7-15 giorni), ripetibili 3-4 volte l'anno. I cortisonici locali sono utili, in associazione con la ciclosporina topica, in caso di lesioni corneali acute, in cui è necessario evitare i rischi di esiti cicatriziali (leucomi) corneali permanenti.

Poiché la fase acuta della VKC si svolge generalmente nell'arco di 5-6 mesi l'anno, la terapia con soli cortisonici topici è improponibile, se non correndo il rischio di gravi effetti collaterali (cheratite erpetica sovrapposta, sovrainfezioni batteriche, ipertensione oculare, glaucoma, cataratta).

La ciclosporina per via oculare è stata utilizzata in vari trials in doppio cieco contro placebo, dimostrandosi molto efficace in VKC moderata e severa senza reazioni avverse significative dalla fine degli anni Ottanta e nelle ultime due decadi^9,11,27.

Le concentrazioni di ciclosporina dimostratesi efficaci per uso topico negli studi citati variano dall'1% al 2%. La preparazione in commercio negli Stati Uniti a concentrazione molto più bassa (0,05%) in 22 pazienti, non ha mostrato vantaggi evidenti rispetto al placebo.

La ciclosporina ha numerosi effetti favorevoli:

• inibisce l'attivazione dei linfociti T interferendo pertanto con i fenomeni di ipersensibilità cellulo-mediata;
• inibisce la produzione di IL-2 e dei suoi recettori;
• riduce l'espressione degli antigeni del complesso di istocompatibilità di classe II a livello della superficie delle cellule del sistema immunocompetente.

Inoltre la ciclosporina

• a. può interferire con le reazioni di ipersensibilità legate alla degranulazione delle mastcellule, con conseguente effetto anti-pruriginoso;
• b.riduce il livello di ECP e di eosinofili nelle lacrime, in causa nella formazione delle papille giganti e delle lesioni corneali (ulcera a scudo) nella VKC;
• c. è in grado di penetrare nella congiuntiva, nella cornea e nella sclera dopo somministrazione topica;
• d. Controlla rapidamente la flogosi e consente una riduzione dell'utilizzo di steroidi in oltre il 75% dei pazienti trattati fin dal settimo giorno di terapia, la quale va protratta per 4-6 mesi, per evitare possibili recidive nel giro di circa 2 mesi.

Rispetto ai corticosteroidi la ciclosporina

• a.non provoca alterazioni del cristallino;
• b.non aumenta la pressione oculare;
• c.non viene assorbita in modo significativo a livello sistemico attraverso la congiuntiva come documentato dal fatto che i livelli ematici sono generalmente indosabili in questi pazienti28.

Nei centri specializzati vengono utilizzati colliri galenici a base di ciclosporina A, proveniente dalla forma farmaceutica endovenosa diluita a varie concentrazioni (2% - 1% - 0,5% - 0,25%) in base alla gravità dei sintomi e dei segni e alla risposta clinica, con possibilità di diluizione in olio di oliva o di girasole sterile, in lacrime artificiali o in soluzione bilanciata (proveniente dalla soluzione usata nella chirurgia della cataratta per l'irrigazione endo-oculare)^11,29.

Il trattamento viene proposto dopo aver verificato il fallimento o l'insufficienza delle terapie tradizionali. La firma di un consenso informato scritto, contenente esaurienti spiegazioni, peraltro fornite anche in un colloquio, circa i benefici e i rischi reali e potenziali, è indispensabile in quanto la ciclosporina non è registrata per il trattamento della VKC, tanto meno in formulazione per via oculare.

Esiste una percentuale di pazienti variabile dall'8 al 15% che è sostanzialmente resistente al trattamento con ciclosporina, almeno per i 3-4 mesi centrali del periodo primaverile-estivo. Nei casi più gravi, resistenti alla ciclosporina, sono in corso studi di efficacia e sicurezza di un trattamento con tacrolimus (o FK506) per via oculare, preparato con modalità analoghe a quelle utilizzate per la ciclosporina che finora hanno dato esiti favorevoli¹¹, tanto che il tacrolimus è stato dichiarato farmaco orfano per la VKC dall'EMEA (European Medicines Agency).

Il tacrolimus

• 1. inibisce il segnale di trasduzione che porta alla trascrizione del gene dell'IL-2. in tal modo viene ostacolata la crescita dei linfociti CD4 Th2 in risposta ad antigeni estranei e quindi la sintesi di IgE;
• 2. inibisce la secrezione di citochine quali IL3 e IL4;
• 3. attenua la congiuntivite allergica sperimentale e riduce la degranulazione mastocitaria se somministrato localmente nei ratti prima di un test di stimolazione congiuntivale.
• 4. sembra essere più attivo del betametasone e del cromoglicato disodico quando somministrato per via sistemica;
• 5. applicato localmente come pomata sulle palpebre di pazienti atopici, è efficace nel trattare la dermatite atopica grave palpebrale e potrebbe avere effetti benefici secondari anche sulle AKC. Il suo impiego fino a un anno non provoca reazioni avverse30.
• 6. in uno studio in aperto della durata di 4 settimane in 10 pazienti resistenti alle terapie comuni, tra cui la ciclosporina il trattamento si è dimostrato efficace e sicuro anche a un follow up di 2 anni.

Anche la mitomicina C è stata utilizzata per la terapia della VKC con successo in un breve trial in aperto di 4 settimane e in doppio cieco contro placebo per 2 settimane alla concentrazione dello 0,01%^31,32.

La terapia sistemica con antistaminici per via orale e con Immunoterapia Specifica (ITS) possono essere utili nel trattare i sintomi sistemici, mentre sono poco efficaci sui sintomi locali. Riassunto La cheratocongiuntivite Vernal (VKC) è una malattia infiammatoria del tratto anteriore oculare (congiuntiva e cornea) bilaterale, stagionale, la cui eziologia è ignota.

La VKC più comunemente inizia in primavera, da qui il nome "Vernal". La VKC colpisce soprattutto i bambini dall'età prescolare (3-5 anni) alla fine della seconda decade di vita, con un picco di incidenza tra gli 11 e i 20 anni. Vi sono predilezioni ambientali e di razza: geograficamente è diffusa nelle aree a clima caldo e temperato come il bacino del Mediterraneo, nord e ovest dell'Africa, il Medio Oriente, la penisola dell'Anatolia, la penisola arabica, parti dell'India, il Pakistan, il Giappone, l'America centrale e meridionale.

Interessa prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto maschi-femmine compreso tra 3 a 1 fino a 7 a 1. Una storia familiare di atopia è presente nel 40% dei soggetti.

I pazienti affetti lamentano generalmente intenso prurito, lacrimazione, fotofobia, secrezione mucosa abbondante, ma anche bruciore, dolore e sensazione di corpo estraneo. Di solito l'esame obiettivo dimostra la presenza di papille giganti a livello della congiuntiva tarsale superiore e limbare (noduli di Trantas) visibili anche a occhio nudo all'apice della malattia e facilmente evidenziabili con l'esame obiettivo oculistico. Gli altri segni clinici di VKC sono l'iperemia della congiuntiva tarsale, la comparsa di vasi episclerali, la blefarite.

Anche se generalmente è autolimitantesi, la VKC può causare complicanze potenzialmente gravi: a carico della congiuntiva sono possibili cicatrici congiuntivali con fibrosi subepiteliale, sinblefaron, mentre a carico della cornea la cheratite punctata superficiale localizzata o diffusa che può degenerare in ulcere corneali a scudo, le abrasioni corneali e la neovascolarizzazione corneale.

Il trattamento delle forme croniche di allergie oculari necessita dell'intervento convergente di oculista, allergologo e/o immunologo. Per la VKC, accanto alla terapia antistaminica locale, la terapia di elezione è il cortisone: i colliri cortisonici vengono utilizzati con efficacia. Tale trattamento non può essere condotto a lungo termine per i gravi effetti collaterali possibili della terapia cortisonica prolungata a livello oculare: cheratite erpetica sovrapposta, sovrainfezioni batteriche, ipertensione oculare, glaucoma, cataratta.

In considerazione della durata di circa 4-6 mesi della fase acuta della VKC in molti pazienti, già dalla fine degli anni '80 sono stati eseguiti studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia della ciclosporina nelle forme moderate e severe, senza reazioni avverse degne di nota. Le concentrazioni di ciclosporina che si sono verificate efficaci sono quelle all'1 e al 2% in lacrime artificiali. Sono utilizzate con buoni risultati anche preparazioni in soluzioni bilanciate (preparate da soluzioni utilizzate nella chirurgia della cataratta) e in olio (di oliva, di girasole). La resistenza alla terapia con ciclosporina segnalata nell'8-15% dei casi ha indotto alla ricerca di altri farmaci da utilizzare localmente per la VKC.

Ad oggi sono in corso studi clinici con Tacrolimus (FK506), preparato in modo analogo alla ciclosporina, che ne dimostrano l'efficacia in assenza di reazioni avverse per trattamenti anche di un anno. Altri farmaci sono stati studiati quali la mitomicina C allo 0,01%. I farmaci per via generale, quali gli antistaminici per via orale, il montelukast, l'immunoterapia specifica (ITS) hanno dimostrato una loro efficacia sui sintomi allergologici sistemici, ma si sono rivelati per ora di scarsa efficacia sulla sintomatologia locale oculare.

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