Occhio alla Vernal Onlus

Trattamento della Vernal

Esistono terapie per prevenire le ricadute e controllare le fasi attive della malattia la cui sicurezza ed efficacia deve essere migliorata^,.

Nelle forme lievi o moderate può essere sufficiente il trattamento antistaminico topico (ketotifene, olopatadina, azelastina) prima del previsto esordio dei sintomi, associato a brevi cicli di corticosteroidi; oltre agli antistaminici, sono stati utilizzati anche inibitori della degranulazione mastocitaria (disodiocromoglicato, nedocromile) e antinfiammatori non-steroidei.

lodoxamide.

Questi farmaci sono utili soprattutto nelle fasi iniziali e finali della malattia. È opportuno valutare l’efficacia di tali farmaci nei singoli pazienti, prendendo successivamente in considerazione l’impiego di immunosoppressori per via topica.

I preparati cortisonici per uso topico (fluorometolone, loteprednol, desametasone) sono certamente efficaci, ma per gli effetti collaterali nell’impiego a lungo termine sono da utilizzare per cicli brevi (7-15 giorni), ripetibili 3-4 volte l’anno. I cortisonici locali sono utili, in associazione con la ciclosporina topica, in caso di lesioni corneali acute, in cui è necessario evitare i rischi di esiti cicatriziali (leucomi) corneali permanenti.

Poiché la fase acuta della VKC si svolge generalmente nell’arco di 5-6 mesi l’anno, la terapia con soli cortisonici topici è improponibile, se non correndo il rischio di gravi effetti collaterali (cheratite erpetica sovrapposta, sovrainfezioni batteriche, ipertensione oculare, glaucoma, cataratta).

La ciclosporina per via oculare è stata utilizzata in vari trials in doppio cieco contro placebo, dimostrandosi molto efficace in VKC moderata e severa senza reazioni avverse significative dalla fine degli anni Ottanta e nelle ultime due decadi^9,11,. Le concentrazioni di ciclosporina dimostratesi efficaci per uso topico negli studi citati variano dall’1% al 2%. La preparazione in commercio negli Stati Uniti a concentrazione molto più bassa (0,05%) in 22 pazienti, non ha mostrato vantaggi evidenti rispetto al placebo.

La ciclosporina ha numerosi effetti favorevoli:

1. inibisce l’attivazione dei linfociti T interferendo pertanto con i fenomeni di ipersensibilità cellulo-mediata;
2. inibisce la produzione di IL-2 e dei suoi recettori;
3. riduce l’espressione degli antigeni del complesso di istocompatibilità di classe II a livello della superficie delle cellule del sistema immunocompetente.

Inoltre la ciclosporina

• può interferire con le reazioni di ipersensibilità legate alla degranulazione delle mastcellule, con conseguente effetto anti-pruriginoso;
• riduce il livello di ECP e di eosinofili nelle lacrime, in causa nella formazione delle papille giganti e delle lesioni corneali (ulcera a scudo) nella VKC;
• è in grado di penetrare nella congiuntiva, nella cornea e nella sclera dopo somministrazione topica;
• controlla rapidamente la flogosi e consente una riduzione dell’utilizzo di steroidi in oltre il 75% dei pazienti trattati fin dal settimo giorno di terapia, la quale va protratta per 4-6 mesi, per evitare possibili recidive nel giro di circa 2 mesi.

Rispetto ai corticosteroidi la ciclosporina

• non provoca alterazioni del cristallino;
• non aumenta la pressione oculare;
• non viene assorbita in modo significativo a livello sistemico attraverso la congiuntiva come documentato dal fatto che i livelli ematici sono generalmente indosabili in questi pazienti.

Nei centri specializzati vengono utilizzati colliri galenici a base di ciclosporina A, proveniente dalla forma farmaceutica endovenosa diluita a varie concentrazioni (2% - 1% - 0,5% - 0,25%) in base alla gravità dei sintomi e dei segni e alla risposta clinica, con possibilità di diluizione in olio di oliva o di girasole sterile, in lacrime artificiali o in soluzione bilanciata (proveniente dalla soluzione usata nella chirurgia della cataratta per l’irrigazione endo-oculare)^11,.

Il trattamento viene proposto dopo aver verificato il fallimento o l’insufficienza delle terapie tradizionali. La firma di un consenso informato scritto, contenente esaurienti spiegazioni, peraltro fornite anche in un colloquio, circa i benefici e i rischi reali e potenziali, è indispensabile in quanto la ciclosporina non è registrata per il trattamento della VKC, tanto meno in formulazione per via oculare.

Esiste una percentuale di pazienti variabile dall’8 al 15% che è sostanzialmente resistente al trattamento con ciclosporina, almeno per i 3-4 mesi centrali del periodo primaverile-estivo.

Nei casi più gravi, resistenti alla ciclosporina sono in corso studi di efficacia e sicurezza di un trattamento con tacrolimus (o FK506) per via oculare, preparato con modalità analoghe a quelle utilizzate per la ciclosporina che finora hanno dato esiti favorevoli¹¹, tanto che il tacrolimus è stato dichiarato farmaco orfano per la VKC dall’EMEA (European Medicines Agency).

Il tacrolimus

1. inibisce il segnale di trasduzione che porta alla trascrizione del gene dell’IL-2. in tal modo viene ostacolata la crescita dei linfociti CD4 Th2 in risposta ad antigeni estranei e quindi la sintesi di IgE;
2. inibisce la secrezione di citochine quali IL3 e IL4;
3. attenua la congiuntivite allergica sperimentale e riduce la degranulazione mastocitaria se somministrato localmente nei ratti prima di un test di stimolazione congiuntivale.
4. sembra essere più attivo del betametasone e del cromoglicato disodico quando somministrato per via sistemica;
5. applicato localmente come pomata sulle palpebre di pazienti atopici, è efficace nel trattare la dermatite atopica grave palpebrale e potrebbe avere effetti benefici secondari anche sulle AKC. Il suo impiego fino a un anno non provoca reazioni avverse.
6. in uno studio in aperto della durata di 4 settimane in 10 pazienti resistenti alle terapie comuni, tra cui la ciclosporina il trattamento si è dimostrato efficace e sicuro anche a un follow up di 2 anni.

Anche la mitomicina C è stata utilizzata per la terapia della VKC con successo in un breve trial in aperto di 4 settimane e in doppio cieco contro placebo per 2 settimane alla concentrazione dello 0,01%^,.

La terapia sistemica con antistaminici per via orale e con Immunoterapia Specifica (ITS) possono essere utili nel trattare i sintomi sistemici, mentre sono poco efficaci sui sintomi locali.